SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA
(da compilarsi a cura del medico o farmacista)	
1. INIZIALI  PAZIENTE
	2. ETA’
	3. SESSO	4. DATA INSORGENZA REAZIONE	5. ORIGINE ETNICA	6. CODICE MINISTERO SANITA’	
7. DESCRIZIONE DELLE REAZIONI ED EVENTUALE DIAGNOSI*	8. GRAVITA’ DELLA REAZIONE	
	Morte				
					
	Ha provocato o ha prolungato l’ospedalizzazione				
					
	Ha provocato invalidità grave o permanente				
					
	Ha messo in pericolo la vita del  paziente				
					
	10. ESITO	
	Risolta				
					
* Se il segnalatore è un farmacista, riporti soltanto la descrizione della reazione avversa, se è un medico  anche
l’eventuale diagnosi	Risolta con postumi				
					
9. ESAMI STRUMENTALI E/O DI LABORATORIO RILEVANTI	Persistente				
					
	Morte:	
		
11. SPECIFICARE SE LA REAZIONE È PREVISTA NEL FOGLIO ILLUSTRATIVO	Dovuta alla reazione avversa				
					
SI				NO				Il farmaco potrebbe aver contribuito				
												
COMMENTI SULLA RELAZIONE TRA FARMACO E REAZIONE	Non dovuta al farmaco				
					
	Causa sconosciuta				
INFORMAZIONI SUL FARMACO		
12. FARMACO SOSPETTO (I)	13. LA REAZIONE E’ MIGLIORATA DOPO LA 	
      (NOME SPECIALITA’ MEDICINALE)*	   SOSPENSIONE DEL FARMACO?	
		
A)		SI				NO		 		
B)		
C)		
*nel caso di prodotti biologici, indicare il numero di lotto		
14. DOSAGGIO (I)	15. VIA DI SOMMINISTRAZIONE	16. DURATA DELLA TERAPIA	17. RIPRESA DEL FARMACO	
GIORNALIERO (I)		  DAL                      AL		
				
A)	A)	A)			SI				NO				
													
B)	B)	B)	Ricomparsa dei sintomi	
				
C)	C)	C)			SI				NO				
													
18. INDICAZIONI PER CUI IL FARMACO E’ STATO USATO

19. FARMACO (I) CONCOMITANTE (I) E DATA(E) DI SOMMINISTRAZIONE

20. CONDIZIONI CONCOMITANTI E PREDISPONENTI	21. LA SCHEDA E’ STATA INVIATA ALLA:	
	Azienda Produttrice				USL				
									
	Direzione Sanitaria								
									
	Ministero della Sanita’								
									
INFORMAZIONE SUL SEGNALATORE	
						
22. FONTE	Ospedaliero				23. NOME ED INDIRIZZO DEL MEDICO O FARMACISTA	
						
Medico di base				Farmacista					
								  N.  ISCRIZIONE ORDINE PROFESSIONALE- PROVINCIA	
specialista				Altro					
									
24. DATA COMPILAZIONE	25. FIRMA	
26. CODICE USL	27. FIRMA RESPONSABILE 	
INFORMAZIONE SULLA DITTA FARMACEUTICA	
NOME E INDIRIZZO	FONTE DELLA SEGNALAZIONE	
	Studio clinico				
					
	Letteratura				
					
	Personale Sanitario				
					
NUMERO DI REGISTRO	TIPO DI RAPPORTO:	
	Iniziale				
DATA IN CUI LA SEGNALAZIONE E’ PERVENUTA 
ALL’IMPRESA					
DATA DI QUESTO RAPPORTO	seguito di altro rapporto				
					
N.B.: E’ obbligatoria soltanto la compilazione dei seguenti campi: 2, 4, 7, 8, 12, 22, 24, 25